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打活“開源節(jie)流”組合拳 管(guan)好人民群(qun)眾“救rang)ming)錢”

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2019/8/28 8:58:39 來(lai)源︰婁(lou)底新(xin)新(xin)網 通訊員︰秦潭

這是一個破冰回暖的故事,這是一個逆境(jing)突圍的案例,這是一個敢于創新(xin)的典型(xing)。曾經(jing)一度陷入困境(jing),舉(ju)步(bu)維艱(jian),城鎮(zhen)職工醫保基金(jin)虧(kui)損上(shang)億(yi),拖(tuo)欠醫保費用導致定點醫院和(he)協(xie)議藥店(dian)紛紛鬧事。新(xin)領(ling)導ji)嘧由shang)任(ren)後,整章建(jian)制、勵精圖治wei)  即虺chu)一系列“bai)楹先 保 喚jin)一舉(ju)扭轉虧(kui)損局(ju)面,基金(jin)監管(guan)得到全面加強(qiang),醫保資(zi)金(jin)使用效率大幅提高,而且實現了幾個率先,成為業(ye)界兄(xiong)弟單位學(xue)習(xi)的榜樣︰率先在全省縣(xian)級市xiong)幸搿爸悄萇蠛恕逼教(jiao)  氏仍a href="http://www.xxcmw.com" class="inner-link" title="婁(lou)底">婁(lou)底乃至全省推行醫療(liao)支付(fu)“一事五崗五審”機制,為醫保資(zi)金(jin)有效監管(guan)提供了樣板,它(ta)——就是冷(ling)水江市醫療(liao)保障局(ju)。

困境(jing)在前勇擔(dan)當

冷(ling)水江市醫療(liao)保障局(ju)前身(shen)為冷(ling)水江市醫療(liao)保險zhan)guan)理(li)局(ju),承擔(dan)著全市城鎮(zhen)職工和(he)城鄉居民醫療(liao)保險、大病保險及(ji)生育保險等經(jing)辦業(ye)務工作(zuo),管(guan)理(li)著全市30余萬群(qun)眾的“治病錢”“救rang)ming)錢”。

2017年,原市醫療(liao)保險zhan)guan)理(li)局(ju)和(he)新(xin)型(xing)農村(cun)合作(zuo)醫療(liao)管(guan)理(li)辦公(gong)室進(jin)行整合,建(jian)立(li)統一的城鄉居民醫保制度,整合後的醫療(liao)保險zhan)guan)理(li)局(ju)管(guan)理(li)的人群(qun)涉及(ji)城鎮(zhen)職工、城鄉居民等共32萬余名參保者。

作(zuo)為湖南省典型(xing)的資(zi)源型(xing)工業(ye)城市,冷(ling)水江市工業(ye)企(qi)業(ye)眾多。上(shang)世紀破產企(qi)業(ye)改制,涉及(ji)1.98萬職工,為維護社會穩定,當時的改制企(qi)業(ye)以(yi)極低水平一次性(xing)移交hui)?liu)醫保金(jin)(最低者不到一千)。此筆資(zi)金(jin)用至2015年6月底,已全部告罄(qing),城鎮(zhen)職工醫保金(jin)剛zhao)xing)虧(kui)損達5千余萬元每年,截止2017年7月,短(duan)短(duan)兩年時間,基金(jin)虧(kui)損一度達1.21億(yi),拖(tuo)欠城鎮(zhen)職工醫保定點醫院和(he)協(xie)議藥店(dian)醫保費達數月之久,同時,職工醫藥費仍逐年不斷(duan)增長,醫保基金(jin)風險防控壓力劇增。

危(wei)難處顯擔(dan)當,關鍵時刻tan)易zuo)為。2017年7月,整合後的新(xin)一屆(jie)領(ling)導ji)嘧用娑岳?驕ju)面,不懼(ju)壓力,帶領(ling)全局(ju)干部職工發揚“逢山(shan)開路、遇水架橋”、“辦法總比困難多”的開拓精神(shen),深(shen)入調研、冷(ling)靜(jing)分析(xi),組織精干隊伍,迅速打響“開源節(jie)流”防風險、用好用活醫保金(jin)的攻堅戰(zhan)。

全力開源擴容量

“開源chu)奔蠢┐蠡jin)總量,為維護群(qun)眾健康提供堅實保障。為實現這一目標,冷(ling)水江醫保局(ju)著力在兩個方(fang)面狠下功夫。

一是清欠賬、減存量。新(xin)一屆(jie)領(ling)導ji)嘧佣砸獎;jin)盤子進(jin)行全面摸底︰至2017年6月底,財政全額預算(suan)單位、企(qi)業(ye)單位及(ji)bai)允shou)自支事業(ye)單位,累計(ji)欠fang)梢獎;jin)14400萬元。其(qi)中財政預算(suan)單位欠fang)900萬元、企(qi)業(ye)和(he)自收(shou)自支事業(ye)單位欠fang)500萬元。清欠勢在必行、迫在眉睫。該(gai)局(ju)由主(zhu)要負責人及(ji)分管(guan)領(ling)導帶頭,基金(jin)征繳股為主(zhu)力軍(jun),全線下駐(zhu),深(shen)入到各欠賬參保單位去(qu),邁開腳(jiao)桿子、磨破嘴皮子,一家一家做(zuo)工作(zuo),向主(zhu)要負責人宣講法律法規和(he)醫保政策,分析(xi)當前醫保基金(jin)緊張形(xing)勢,敘說“救rang)ming)錢”的重要性(xing),采取軟磨硬泡的方(fang)式堅持不懈開展(zhan)清欠工作(zuo)。如閃星銻業(ye)有限公(gong)司,2017年正值120周年礦慶(qing),因欠fang)刪薅鉅獎=jin),職工的醫保個人賬戶不能按月劃撥到位,部分退休工人利(li)用即將到來(lai)的礦慶(qing)活動為契機組織聯(lian)訪、阻工等,醫保局(ju)為緩解企(qi)業(ye)資(zi)金(jin)困難,為閃星公(gong)司墊付(fu)醫保個人賬戶資(zi)金(jin)400萬元,處理(li)好有關矛盾,幫助該(gai)公(gong)司平穩渡過礦慶(qing),穩定了大局(ju),閃星公(gong)司深(shen)受感(gan)動,從此不hui)僨沸xin)賬,並且主(zhu)動還老賬。通過上(shang)下一心、以(yi)情(qing)動人、以(yi)理(li)服人、全力奮戰(zhan),至2017年年底,該(gai)局(ju)清欠3938萬元,這個漂亮仗有效地(di)緩解了巨大的醫保支付(fu)壓力。

二是提基數、擴增量。醫保繳費基數決(jue)定醫保基金(jin)總量,與婁(lou)底其(qi)它(ta)縣(xian)市區相(xiang)比,冷(ling)水江繳費基數明(ming)顯偏低。為此,依法依規提基數的行動全面鋪開。從2018年初起,冷(ling)水江市醫保局(ju)歷(li)時5個月,對326家參保單位申報的參保人數和(he)繳費基數進(jin)行詳細核實。如申報資(zi)料(liao)齊全,工資(zi)基數如實申報,則馬(ma)上(shang)辦理(li)參保登記(ji)手續;如申報的工資(zi)基數高于市社平工資(zi)基數,則對參保單位進(jin)行集中審核,審批參保繳費;反(fan)之,如申報的工資(zi)基數屬市社平最低工資(zi)基數,則對參保單位的工資(zi)基數開展(zhan)現場稽核。通過書面自行申報與實地(di)稽核相(xiang)結(jie)合的方(fang)式,全市平均(jun)繳費基數由過去(qu)的3784元增加到4848元,人平jiao)岣064元,此舉(ju)帶來(lai)的喜人結(jie)果是︰2018年全市醫保基金(jin)總量增加2391萬元。這兩項“開源chu)本ju)措的相(xiang)繼實施,共增加醫保基金(jin)近(jin)七千萬元,有力緩解了緊張的支付(fu)壓力,全市醫保基金(jin)從有可能崩(beng)潰的巨大風險中xing)舊shang)了良性(xing)循環軌道,從而增強(qiang)了更好地(di)服務百(bai)姓的能力與底氣。

多方(fang)節(jie)流堵漏洞(dong)

“節(jie)流”是篇大文章,與“開源chu)蓖 戎匾 N 繁G 鐐蚩嗷憔燮鵠lai)的“救rang)ming)錢”不輕易流失,冷(ling)水江市醫保局(ju)從內(na)控與外控兩方(fang)面同時發力,千方(fang)百(bai)計(ji)堵漏洞(dong),讓(rang)有限的醫保資(zi)金(jin)用在刀(dao)刃(ren)上(shang),管(guan)得更嚴、使用效果更好、惠及(ji)人群(qun)更廣。

一是整章建(jian)制走(zou)前列。自2017年7月來(lai),該(gai)局(ju)組織熟(shu)悉業(ye)務的精干人馬(ma),制定、完善pin)髦zhong)規章制度及(ji)征繳、審核、支付(fu)等各種(zhong)業(ye)務操作(zuo)流程60余例,編制《冷(ling)水江市醫保局(ju)醫療(liao)生育保險經(jing)辦服務管(guan)理(li)標準匯編》共計(ji)20余萬字,為制度堵漏夯實基礎(chu),其(qi)它(ta)兄(xiong)弟單位紛紛效仿學(xue)習(xi)。

二是增多關卡強(qiang)審核。該(gai)局(ju)率先在婁(lou)底乃至全省推行醫療(liao)支付(fu)“一事五崗五審”機制,從原來(lai)的“一事兩崗兩審”到對每一筆醫保支付(fu)業(ye)務都必須通過醫療(liao)審核股初審、復核結(jie)算(suan)股復審、評(ping)審小組終審再到財務審計(ji)股審計(ji),最後由綜合信息股確認支付(fu),並在審核流程中,稽核股可隨時對審核過程進(jin)行稽查稽核,增加了審核關卡,規範了基金(jin)支出(chu)。審查關口前移,審核效率不斷(duan)提升(sheng),即從初審階段(duan)起,就全面介入把(ba)關監控,最大程度減少(shao)了個人行xing)  li)益輸送、資(zi)金(jin)流失等現象。2018年通過“一事五崗五審”和(he)內(na)部稽查稽核,共拒付(fu)或扣付(fu)違規醫療(liao)費540萬元。

三是智能平jiao)ㄌ嶁 省B氏仍諶 ∠xian)級市xiong)幸搿爸悄萇蠛恕逼教(jiao)  gai)平jiao)ㄒyi)大數據(ju)為基礎(chu),可預設相(xiang)關規則,能及(ji)時精準發現醫療(liao)機構重復用藥、超限定用藥、超醫院級別(bie)用藥、重復ci)輾鴨ji)超限定頻次等現象,既節(jie)省了大量人力、物(wu)力,又(you)提高了堵漏效率、效果。2018年,通過“智能審核”科學(xue)堵漏,共查出(chu)多種(zhong)違規費用204.7萬元,均(jun)被hui)詬髟路延媒jie)算(suan)中予以(yi)拒付(fu),此舉(ju)產生的震懾(she)力極大,有力規範了醫療(liao)用藥行xing)  U狹巳嗣袢qun)眾就醫利(li)益。

四(si)是二次分配嚴規矩。在“一事五崗五審”、內(na)部稽查稽核和(he)“智能審核”平jiao)ㄉ蠛說饒na)控措施的基礎(chu)上(shang),該(gai)局(ju)多次召開班子會議反(fan)復研究,精細考量,在與定點醫療(liao)機構簽訂的《服務協(xie)議書》(共68條)中加入了包(bao)括(kuo)對醫院次均(jun)費用、平均(jun)住院天數、返院率、藥佔比、個人政策自負佔比等在內(na)的10條控制指標,通過以(yi)上(shang)指標對定點醫院進(jin)行量化考核,根據(ju)考核排名對所拒付(fu)和(he)扣除的醫保基金(jin)重新(xin)進(jin)行二次分配。2018年,通過量化指標考核進(jin)行二次分配資(zi)金(jin)達2000多萬元,該(gai)筆資(zi)金(jin)不回收(shou),用于獎beng)細褡zun)守服務協(xie)議的醫療(liao)機構,使講規矩者得實惠,讓(rang)亂來(lai)者受懲罰,進(jin)一步(bu)規範了醫療(liao)服務行xing)  釗 幸攪liao)環境(jing)呈現出(chu)公(gong)開透gai)鰲 夾xing)競爭、照(zhao)章辦事的良好局(ju)面。

五是專項整頓砸重拳。為切實加強(qiang)醫保基金(jin)監管(guan),整頓規範醫療(liao)保障運行xiong)刃(ren)潁 幸獎>ju)雷zuo) chu)手,嚴厲打擊醫療(liao)保障領(ling)域欺詐騙保行xing)  僥昀lai),共對全市36家定點醫療(liao)機構、112家協(xie)議零售(shou)藥店(dian)和(he)部分報銷次數多、報銷金(jin)額較大的參保人員開展(zhan)多次集中檢(jian)查、整治wei) 坊夭 芨fu)醫保統籌基金(jin)354.8萬元,切實整治了亂象,形(xing)成高壓態勢,增強(qiang)了醫患雙(shuang)方(fang)遵(zun)守醫保管(guan)理(li)規定的自覺性(xing),為確保醫保治理(li)體(ti)系的健康運行提供了良好保障。

力挽狂瀾破ping)?ju),創新(xin)發展(zhan)譜新(xin)篇。“開源chu)薄敖jie)流”等組合拳的實施,令冷(ling)水江市醫保事業(ye)走(zou)出(chu)低谷(gu),取得了一系列可shang)渤杉 號? 艘獎;jin)連年虧(kui)損局(ju)面,在保證對定點醫療(liao)機構和(he)協(xie)議藥店(dian)不發生新(xin)欠的同時,2017年,城鎮(zhen)職工基本醫療(liao)保險基金(jin)征收(shou)15300萬元,支出(chu)16200萬元,實現大幅減虧(kui);2018年,城鎮(zhen)職工基本醫療(liao)保險基金(jin)征收(shou)17051萬元,支出(chu)17971萬元(其(qi)中含(han)支付(fu)歷(li)年醫院應付(fu)未付(fu)款(kuan)2600萬元和(he)當年實際支出(chu)15371萬元),實現當年度醫保基金(jin)按ci)導適shou)支略有結(jie)余的目標,有效化解了城鎮(zhen)職工醫保基金(jin)安全風險,維護了城鎮(zhen)職工醫保基金(jin)正常運行,為醫保資(zi)金(jin)的嚴格監管(guan)提供了寶貴的“冷(ling)水江經(jing)驗”。(通訊員︰秦潭)

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